湖南工业大学教职工重大病、伤医疗互助基金实施办法

建立职工重大病、伤医疗互助基金，是在医疗保障制度日趋完善的情况下， 提高广大教职工健康保险系数而推出的重大举措， 也是发扬“一人有难，八方支援”传统美德的具体体现。按照全国教育工会《关于建立职工互助补充保险的意见》的精神，结合我校以人为本、构建和谐校园的具体要求，特制定本实施办法。

第一章 基金的筹措

第一条 学校从在职教职工工资比例提取的福利费中，每年划拨 10万元以上作为医疗互助集体基金，以确保医互助金不出现赤字。

第二条 凡我校在职在册教职工(含停薪留职职工，下同)和离退休教职工个人应积极参加医疗互助，学校每年 1月从个人工资中扣缴互助基金100 元（不在学校发工资者由个人或集体到校工会交纳，不间断。新调入或新分配人员，从进入学校起薪的当月扣缴当年的互助基金 100 元。凡调出者，已交互助费不退，从调出之日起不再享受本办法互助补助） ，并及时存入互助基金专款帐户。

第三条 本基金接受行政拨款和社会个人捐赠。

第二章 基金补助对象

第四条 凡参加了基本医疗保险的在职、在册教职工因重大病、伤，在省、市医保中心认可的医疗机构住院或经省、市医保中心同意转院治疗所发生的经医保和大病保险（单位统一保险）支付后的有关医疗费用（否则，本办法不补助） ，经本人提出申请、所在单位签字证明、学校互助基金补助审查小组审查、 基金管理委员会审定、 并向全校公示一周无异议后，均可桉本办法规定享受相应的互助基金补助；凡在册教职工个人不愿参加医疗互助的（即既不能从工资中扣钱、个人又未按期交纳互助基的） ，不享受本基金补助，同时学校也不予其他资助。

第五条 基金互助周期为一自然年度。跨年度住院的病人，按出院时间所在年度申报。

第三章 基金的补助

第六条 基金的补助原则是重大疾病与重大意外伤害。

第七条 下列情况视为重大疾病：

(一)大面积急性心肌梗死住院抢救和脑出血实施开颅手术；

(二)尿毒症需长期做血液透析；

(三)各种癌症；

(四)急性重症肝坏死、急性重症胰腺炎；

(五)安装心脏起搏器、心脏瓣膜、冠状动脉支架、冠状动脉搭桥、人工股骨头、全髋关节置换或实施器官移植；

(六)高血压病、冠心病、糖尿病、肺心病等出现器官损害或功能衰竭；

(七)类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮者有骨关节损害或多脏嚣并发症；

(八) 其他经过三甲以上医院治疗、一种病多次住院、经过医保统筹报销后，年自付费用在一万元以上、并经校互助基金管理委员会认可的重大疾病。

第八条 下列情况视为重大意外伤害：

(一)交通事故造成重伤或致残；

(二)火灾、触电导致重伤或残疾；

(三)见义勇为造成重伤或致残；

(四)其它经过三甲以上医院治疗、单种伤多次住院、经过医保统筹报销后，年自付费用在一万元以上、并经校基金管理委员会鉴定认可的重大意外伤害。

第九条 下列情况造成的意外重大伤害，本基金不予补助：

(一)大面积自然灾害；

(二)犯罪与违法、违纪、违章（含违章驾车、违章操作） 、酗酒、打架、斗殴；

(三)自杀自残。

第十条 凡符合医疗条件的教职工因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用，经过基本医疗保险统筹基金按规定支付和大病保险偿付补助之后（教职工自愿参加的其它社会商业保险除外；未参加医保和大病保险者，其医疗费扣除 80%后） ，仍需个人承担的医疗费用，可享受互助基金补助。

其年度补助标准为：

(一)申请补助最低额度（医保报销后自付部分） ：1 万元以上。

(二)补助档次与比例：

1．3 万元以下（含 3 万元）的部份：补助 60%；

2．超过 3 万元至 6 万元（含 6 万元）的部份：补助 65%；

3．超过 6 万元至 9 万元（含 9 万元）的部份：补助 70%；

4．超过 9 万元至 12 万元（含 12 万元）的部份：补助 75%；

5．超过 12 万元至 15 万元（含 15 万元）的部份：补助 80%；

6．超过 15 万元至 20 万元（含 20 万元）的部份：补助 85%。

7. 超过 20 万元的部分：补助 90%

补助金额=（医保报销后自付部分—1 万元）× 相应补助档次的比例

补助档次与比例的具体计算办法是分段累加计算法，其计算过程如下：

1．1 万元﹤自付部分≤3 万元，补助标准：

A=（1至3-1）×60%（万元）(1至3 指自付总额，下同)；

2．3 万元<自付部分≤6 万元，补助标准：

B=A+(3至6-3)×65%（万元） ；

3．6 万元<自付部分≤9 万元，补助标准：

C=B+(6至9-6)×70%（万元） ；

4．9 万元<自付部分≤12 万元，补助标准：

D=C+(9至12-9)×75%（万元） ；

5．12 万元<自付部分≤15 万元，补助标准：

E=D+(12至15-12)×80%（万元） ；

6．15 万元<自付部分≤18 万元，补助标准：

F=E+(15至18-15)×85%（万元） ；

7. 18 万元<自付部分≤H，补助标准：

G=F+(18至H -18)×90%（万元）

(三)补助最高支付额为：20 万元。

(四)完全自付部份的内置材料与治病必需的自费用药，可纳入申请补助最低额度线统一计算。自费用药一律凭参保病人住院结算单上反映的数据为准，其它自购药不予补助。

第十一条 凡参加医疗互助的在职教职工和退休教职工因意外重大伤害住院治疗发生的医疗费用，经过学校统一办理的各种基金偿付、补助和保险理赔及肇事方赔偿之后，个人实际负担的医疗费用，其年度补助标准参照第十条执行。

第十二条 凡参加医疗互助的在职教职工和退休教职工在同一个互助周期（即一自然年内）多次因重大疾病或发生意外重大伤害事故而住院治疗，可累计申请补助，但累计补助总额不得超过年度最高补助限额。

第十三条 申请互助基金补助应如实提供以下材料：

（一）重大病、伤医疗互助补助申请表（见附件） ；

（二）住院费用支付结算单和住院缴费发票；

（三）住院时的病历诊断书；

（四）出院证明。

第十四条 每年 1 月核报上一年度互助基金补助费用。申请互助基金补助者，须于 1 月 10 日前将有关资料送交校工会办公室，逾期未交的视为自动放弃。

第四章 基金的管理

第十五条 基金管理机构的设置

基金管理委员会的组成

基金管理委员会由校工会、离退休处、后勤处、校医院、计财处、人事处、教务处、保卫处、监察处、审计处各 1 名代表组成。

第十六条 基金管理委员会及各小组职责

1．基金管理委员会：负责制定基金筹措方案，提出补助政策标准，依照本办法审定补助数额，以及向教代会提出本实施办法的修改草案。具体由校工会负责牵头。

2．基金收支管理小组：负责基金收缴入账、补助报销，由校工会财务单独设立专门账号，专户管理，承担收支记账业务，并按财务制度汇总定期向基金管理委员会提供书面报告。校工会指派专人负责职工个人的基金扣缴和补助的相关工作，财务处配合。

3．基金补助审查小组：根据本办法对申请人的医药费单据进行审查并提出补助意见，报基金管理委员会审定。校医疗领导小组承担病种审查业务。具体由后勤处牵头。

4．基金监督小组：负责基金收支的监管、审查，本办法实施程序的监督，确保基金公正、公平、合理使用。每年的开支由工会经费审查委员会负责监督审查。

第十七条 本基金必须确保专款专用。基金收支管理小组每年必须接受工会经费审查委员会的审查，并以书面形式向基金管理委员会、校工会委员会作出基金收、支及余额专题报告，同时通过各分工会向全校教职员工（含离退休职工）通报。

第十八条 本实施办法施行中确需作必要的补充和修改时，须报经教代会审议通过。

第十九条 本办法自“两代会”通过之年起施行。

第二十条 本办法由基金管理委员会负责解释。

2014 年 6 月 27 日